畑川クリニック 問診票ダウンロードページ
インフルエンザ予防接種を希望される方は、以下の問診票・予診票をダウンロードして
ご自宅で記入後、来院してください。
あらかじめ記入していただけますと、待ち時間の短縮になりますので御協力お願いします。
【インフルエンザワクチン接種を予約された方】
インフルエンザ予診票
※A4で印刷してください。
※予診票内の質問は、接種当日の状態を回答してください。
【初診の方、最後の来院から２年以上経過している方】は、以下の問診票も記入してください。
問診票 （その他の方）
※A4で印刷してください。
※この予診票・問診票はPDFファイルで提供しています。
ご覧いただけない場合、
「Adobe Reader」（無料ソフト）をダウンロード後、インストールしてください。
小児科 携帯からの予約方法はこちら（PDF)
