インフルエンザ様疾患罹患時異常行動アンケート　畑川クリニック

下記フォームに入力後、確認ボタンを押してください。

1. 患者氏名	※必須
2. 生年月日	※必須
3. 異常行動の発現日時
4. 最高体温
5.罹患前半年間の予防接種歴	無し １回 ２回 不明
6. 異常行動前に抗インフルエンザウイルス薬の使用はありましたか	はい いいえ 不明
7. (6)で「はい」の場合、該当する薬剤全てをチェックしてください。	薬剤名不明 タミフル（リン酸オセルタミビル） オセルタミビル[サワイ]（リン酸オセルタミビル） シンメトレル（塩酸アマンタジン） リレンザ（ザナミビル） ラピアクタ（ペラミビル） イナビル（ラニナミビル） ゾフルーザ（バロキサビルマルボキシル）
8. (7)の薬剤の異常行動前最後の使用日時を教えてください。	日時不明
9. 異常行動前にアセトアミノフェンあるいはテオフィリンの使用はありましたか	はい いいえ 不明
10. (9)で「はい」の場合、該当する薬剤全てをチェックしてください。	薬剤名不明 アセトアミノフェン（処方薬） アセトアミノフェン（一般用医薬品） テオフィリン
11. (10)の薬剤の異常行動前最後の使用日時を教えてください。	※日時不明
12. 異常行動前に上記以外の薬剤の使用はありましたか	はい いいえ 不明
13. （12）で「はい」の場合、該当する薬剤を記入してください。	薬剤名不明
14. (13)の薬剤の異常行動前最後の使用日時を教えてください。	日時不明
15. （6）（9）（12）の全てで「いいえ」の場合（一般用医薬品除く）、異常行動発現前にインフルエンザによる医療機関の受診がありましたか	はい いいえ 不明
16. (15)で「はい」の場合、薬剤の処方はありましたか。	処方無し タミフル オセルタミビル[サワイ] シンメトレル リレンザ ラピアクタ イナビル ゾフルーザ アセトアミノフェン（処方薬） テオフィリン
17. 異常行動の分類（複数回答可）	突然走り出す 飛び降り 会話中、突然話が通じなくなる おびえ・恐慌状態 無いものが見えると言う 激しいうわごと・寝言 わめく・泣きやまない 暴力・興奮状態 はねる 徘徊 無意味な動作の繰り返し その他
18. 異常行動と睡眠の関係	異常行動は覚醒していて徐々に起こった 異常行動は眠りから覚めて直に起こった その他
19. 突然の走り出し、飛び降りなど、予期できない行動であって、制止しなければ生命に影響が及ぶ可能性のある行動がありましたか	はい いいえ 「はい」の場合具体的に記入して下さい。 特に、突然走り出す、飛び降りの場合にはどこからどこへも必ず記入してください。 どこから どこへ
20. 既往歴（複数回答可）	熱性痙攣 てんかん 寝ぼけ（夜驚、夢中遊行） 頭部外傷 精神・神経疾患（統合失調症、躁うつ病、ADHD、自閉症など） 髄膜炎 不明 その他
21. 家族の既往歴（複数回答可）	インフルエンザ罹患時の異常行動 熱性痙攣 てんかん 寝ぼけ（夜驚、夢中遊行） 頭部外傷 精神・神経疾患（統合失調症、躁うつ病、ADHD、自閉症など） 髄膜炎 不明 その他
22. 患者の転帰	治癒 治療中
23. （22）で治療中の場合、具体的に
24. 今回のインフルエンザ罹患の経過中、複数回の異常行動が発現しましたか	はい（軽度） はい（重度） いいえ 不明
25. （24）で「はい」の場合、いつですか
26. 前回（今シーズンあるいはそれ以前）のインフルエンザ罹患の経過中、異常行動が発現しましたか	はい（軽度） はい（重度） いいえ 不明
27. （26）で「はい」の場合、いつですか
その他特記すべき事項

　

※インフルエンザ様疾患罹患時異常行動データベース